Gallstone Disease 【 膽結石疾病 】

大家都知道「肝膽相照」這一成語，比喻以真心相見。

所以說啦，一個平時膽小如鼠的人，喝了酒之後，膽子立馬就大了起來，以前不敢說的話，也敢說了，以前不敢幹的事，他敢幹了，而且變得從容決斷。為什麼會這樣呢？因為酒精進入人體之後，首先影響的是肝，肝與膽相表裡，肝又影響到膽，肝與膽發生了變化，人的謀慮和決斷自然會發生變化。

What Are Gallstones ?

They aren’t really stones. They're pieces of solid material that form in the gallbladder, a small organ located under the liver.

You might not even know you have them until they block a bile duct, causing pain that you need to get treated right away.

【General Principles】

1. Asymptomatic gallstones (Cholelithiasis)［無症狀膽結石］：一般是不需要特別治療。而最常見造成的原因為 cholesterol stone (膽固醇結石)，但偶爾會因為 hemolysis (溶血) 或 infection 而造成 pigmented stone (色素結石)。
2. Symptomatic cholelithiasis［有症狀膽結石］：當 upper abdominal 症狀被診斷與 gallstones 有關時，基本上會以手術當作治療 － cholecystecomy (膽囊切除術)。
3. Acute cholecystitis［急性膽囊炎］：最常見的原因是結石塞住 cystic duct (膽囊管)，但是 acalculous cholecystitis (無結石性膽囊炎) 可能發生在重症或住院的患者身上。

< Type >

1. cholesterol stone［膽固醇結石］：結石通常是 yellow-green in color。為最常見的原因，大約佔 80% of gallstones。
2. pigmented stone［色素結石］：結石為 smaller and darker。主要成分為 bilirubin，其來自於 bile，由肝臟製造並儲存於 gallbladder (膽囊)中。

【Diagnosis】

< Clinical Presentation >

1. Cholelithiasis (膽結石)可能表現在 biliary colic (結石性絞痛) ，在右上腹部會持續數小時的疼痛，並且會延伸到背部或是右肩，有時會有表現出噁心或嘔吐的現象。
2. 患有Acute ascending cholangitis (急性上升性膽管炎)的病人，表現是右上腹痛、發燒寒顫和 jaundice (黃疸)，通常會發生在膽道阻塞時，例如：choledocholithiasis (膽管結石)、腫瘤、sclerosing cholangitis (硬化性膽管炎)、biliary stent occlusion (膽管支架阻塞)。年老者可能能沒有腹部症狀。
3. 你可能沒有任何症狀或是從頭到尾都不知道你有膽結石直到醫師告訴你。但如果有症狀出現時，可能包含有：

• Pain in your upper belly and upper back that can last for several hours 
• Nausea 
• Vomiting 
• Other digestive problems

< Diagnostic Testing (診斷工具) >

1. Blood test：檢查有無感染或阻塞的現象，並 r/o 其他因素。
2. Ultrasound scan：腹部超音波使用上快速且擁有高準度的診斷 (敏感性及特異性 > 95%)，為診斷首選。
3. CT scan：藉由 X-ray 偵測膽道內異常，包含 gallbladder 。
4. Cholescintigraphy (Hydroxy iminodiacetic acid scan；HIDA scan)：核子醫學膽道攝影可以用在懷疑 acute cholecystitis 時但超音波正常時使用。另外，若只有膽道顯影，但膽囊不顯影時，則表示有膽囊管阻塞。
5. 另外還有 Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)、Endoscopic ultrasound、Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)...等就不贅述。

【Treatment】

< Medications >

1. Supportive measures ［支持性療法］：包括靜脈液體補充和使用 board-spectrum antimicrobial agents (廣效性抗生素)，尤其是對於有併發症，如：acute cholecystitis with sepsis (敗血症)、穿孔、腹膜炎、abscess (膿瘍)或 empyema (膿胸)的病人。
2. Ursodexycholic acid (Genurso®)：膽結石溶解藥物，8 ~ 10 mg/kg/day PO in two to four divided doses 並須要長期服用，才能將膽結石溶解。適合用在小的膽固醇結石、膽囊功能正常，和手術有高風險的病人身上。副作用包括diarrhea 和可逆性的肝指數上升。

< Other Nonpharmacologic Therapies >

1. Percutaneous cholecystostomy：對阻塞性黃疸病人，依膽管阻塞情況，將特製之引流管由前腹壁或右腹壁肋間置入膽管，使膽汁引流管流出體外，或流入十二指腸，這種醫療處置稱為「經皮經皮穿肝膽管引流術」。對於不適合外科手術的重症患者合併有 acute cholecystitis 是一種替代方式。

< Surgical Management >

1. Cholecystostomy［膽囊切除術］：是 acute cholecystitis 和 Symptomatic cholelithiasis 的治療選擇。
2. Laparoscopic cholecystostomy［腹腔鏡膽囊切除術］：比起傳統腹腔切除術有較少的併發症、價格便宜、住院天數少和美觀等優點。

【Complications】

1. Acute pancreatitis［急性胰臟炎］：胰臟酵素造成胰臟胰臟本身或是胰臟周圍組織的發炎。
2. Choledocholithiasis［膽管結石］：
3. Acute ascending cholangitis［急性上行性膽管炎］

Take Home Message

說真的，整篇啃完後，個人覺得對藥師比較重要的大致如下：

1. General Principles
2. Clinical Presentation - pain in your upper abd.、nausea、vomiting
3. Medications

Referance：

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics 34th Edition, Pancreatobiliary Disorders．Gallstone Disease
2. 華盛頓內科學手冊 33th Edition, 腸胃道疾病．膽結石疾病
3. WebMD, Gallstones: What You Should Know
4. BSG (2009) Gallstones. [online] [Accessed 11 May 2013].
5. http://gallstonesrx.weebly.com/surgical-treatment.html